Пример практической работы по преодолению когнитивных нарушений при сочетанной форме афазии

В публикации представлен пример практической работы по преодолению когнитивных нарушений при сочетанной форме афазии, показана роль комплексного подхода к когнитивной нейрореабилитации больных, доказана необходимость понимания природы нарушения когнитивных функций у больных с афазией для теории и практики реабилитации больных с локальными поражениями мозга.

Инсульты и травматические поражения головного мозга являются одним из наиболее частых причин инвалидизации во всем мире. К тяжелым ограничениям жизнедеятельности при этих формах патологии приводят не только двигательные и сенсорные нарушения, но когнитивные нарушения, хотя им незаслуженно уделяется недостаточно внимания при реабилитации больных с такой патологией.

У больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения, кроме двигательных, чувствительных, координаторных нарушений в почти 36 % случаев наблюдаются речевые расстройства. У половины пациентов развивается сенсомоторная афазия, другие виды афазий в остром периоде встречаются гораздо реже.

Так, например, амнестическая афазия, по данным различных публикаций, составляет около 4,2–7,5% от всех афазий и наблюдается при нарушении мозгового кровообращения в бассейне левой задней мозговой артерии.

Амнестическая афазия (номинативная афазия) представляет нарушение номинативной функции речи – трудностью называния предметов. Пациент во время разговора стремится заменить названия предметов описанием их предназначения. Например, слово “ложка” заменяется высказыванием “ну это… то, чем едят”. Для речи больного характерны паузы, сложности в выборе слов, замена одних слов и фраз на другие. Нарушения понимания у таких пациентов не наблюдается. Письмо нарушено в соответствии с основным дефектом экспрессивной речи, в которой мало существительных и много глаголов.

Очаг поражения при амнестической афазии расположен в нижних и задних отделов теменно-височной области доминантного полушария.

Точных данных о механизме возникновения амнестической афазии нет. Есть мнение (в работах Е.К. Сепп), что поле 37 — место фиксации сочетания зрительных и слуховых стимулов, и при его поражении возникает разрыв зрительного образа слова с его речевым эквивалентом.

Есть также предположение, что при амнестической афазии поражение мозга распространяется на глубинные структуры височной доли, в работах А.Р. Лурии отмечается, что амнестическая афазия это следствием нарушения выбора слов, всплывающих в сознании больного.

Афазиологи в своей практике наблюдают больных, у которых амнестическая афазия сочитается с оптической агнозией. Как мы уже отмечали, возникновение амнестической афазии при поражении мозга в бассейне левой задней мозговой артерии, при травме, энцефалите, болезни Альцгеймера, опухоли, инсульте.

В том случае, если очаг распространяется на затылочные отделы ведущего полушария могут возникать зрительные агнозиии.

В литературе описывается 6 основных форм нарушения зрительного гнозиса. Для всех форм зрительных агнозий характерна относительная сохранность элементарных зрительных функций (остроты зрения, цветоощущения, поля зрения), но при этом нарушен гностический уровень работы зрительной системы. Выделяют следующие виды агнозий: предметная агнозия, лицевая агнозия, оптико-простанствнная агнозия, симультанная агнозия, буквенная агнозия (возникает при поражении нижних отделов вторичных зон затылочной коры левого полушария, на границе затылочной и височной коры).

При буквенной афазии у пациента возникают значительные трудности в чтении букв, которые он воспринимает как рисунки и не понимает их значение.

В практической работе амнестическая афазия в сочитании с буквенной агнозией встречается достаточно редко. Данная публикация описывает пример практической работы по преодолению когнитивных нарушений, вызванных сочетанием амнестической афазии и буквенной агнозий.

В июне 2013 года больной поступил в 3ССО ЦПРиН при поступлении предъявлял жалобы на нарушение речи (невозможность вспомнить название предметов), нарушение чтения (неузнавание букв, невозможность составить из букв слоги, слова), ограничение правых полей зрения и нарушение узнавания некоторых бытовых предметов.

Из анамнеза заболевания известно, что в течение многих лет страдал гипертонической болезнью с повышением артериального давления (АД) до 220/100 мм рт. ст. (при рабочем АД 130/80 мм рт. ст.), регулярно не лечился. Заболел остро 12.01.13 г., когда на фоне головной боли отметил нарушение речи, зрения, неловкость в правых конечностях. Бригадой скорой медицинской помощи, при АД 230/100 мм рт. ст., был доставлен в ГКБ с диагнозом: острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой задней мозговой артерии.

В неврологическом статусе при поступлении: правосторонняя гемианопсия, сенсорная афазия, правосторонний гемипарез. При МРТ головного мозга: в левых височной и затылочной долях выявлена обширная зона, характерная для ишемического инсульта.

Проводилась гипотензивная, вазоактивная, дезагрегантная нейротрофическая терапия, на фоне которой отмечена положительная динамика в состоянии больного.

После выписки из стационара у больного были жалобы: нарушение чтения, нарушение узнавания предметов. Необходимо отметить, что у данного пациента в остром периоде нарушения мозгового кровообращения наблюдалась сенсорная афазия, впоследствии сенсорная афазия у больного трансформировалась в амнестическую афазию, зрительную агнозию (предметная, оптико-пространственная и буквенная). В клинической практике данное сочетание встречается довольно редко. При поступлении в стационар для курса нейрореабилитации, было проведено подробное нейропсихологическое обследование, по результатам которого было сделано нейродефектологическое заключение.

Заключение нейродефектолога: больной контактен, ориентирован в месте и времени. В ходе исследования выявлены значительные трудности амнестического характера в собственной речи, проявляющиеся увеличением латентного периода называния, а также описанием функциональных признаков при поиске слова.

Называние: существенно затруднено называние слов предметного словаря, отмечается выраженные трудности нахождения нужных слов, особенно низкочастотных (по амнестическому типу), активный поиск слов, вербальные парафазии; контекстная подсказка помогает не всегда (машина // грузовик; хлеб // хлебная булка…хлеб; карандаш // ручки…то, чем пишем…карандаш; сито // …не знаю; руль // ручка…то, чем управляют велосипедом, называние действий доступно с единственной вербальной заменой (плачет // сморкается, после повторного предъявления +).

Спонтанная речь фразовая, развернутая, представлена предложениями различных синтаксических моделей. Темп речи замедленный. Повторная речь не нарушена. Составление фразы по сюжетной картинке соответствует возможностям устной речи, в которой достаточно часто встречаются вербальные парафазии: (кот пьёт молоко // кошка вылизывает, видимо, налитое в блюдце… собака лижет налитую жидкость в блюдце; мальчик бежит к дереву // мальчик пробегает рядом с деревом или ёлкой… Мальчик прячется от дождя под елью; врач приглашает больную пройти в кабинет // врач встречает женщину с больной зубой…больным зубом и приглашает её в зубной кабинет…; мальчик несёт лестницу, чтобы снять с дерева шар // воздушная штука мальчика зацепилась за…ветку дерева и его друг или взрослый какой-то дяденька идёт помочь ему достать эту штуку с ветки).

Понимание ситуативной и внеситуативной речи не нарушено. Доступно выполнение простых устных инструкций, многочленных – затруднено. Показ отдельных предметов и действий – доступен. При показе серий (2-3 элемента) слов обозначающих предметы и действия, отмечалось увеличение латентного периода, опора на проговаривание (вот масло мажет, вот бьёт); перестановки элементов ряда; на истощении пациенту требовалось повторное предъявление. Выявляющиеся затруднения обусловлены сужением и трудностями переключения слухоречевого восприятия, нарушениями нейродинамического аспекта психической деятельности.

Фонематический слух первично не изменен. В слухоречевой памяти наблюдается сужение объема восприятия и воспроизведения непосредственной и отсроченной информации, продуктивность воспроизведения при запоминании слов снижена. Чтение затруднено. Выявлены элементы буквенной агнозии, проявляющиеся трудностью узнавания отдельных букв, значительными трудностями чтения. Написание отдельных букв (сходных по очертанию) затруднено. Произвольное самостоятельное письмо — высокоавтоматизированный акт.

Гнозис.

Зрительный предметный гнозис – выполнение проб возможно (пациент верно опознаёт реалистичные, единичные недорисованные, наложенные, контурные изображения), однако выполнение заданий требует увеличенного латентного периода опознания, задания требуют от больного повышенного сосредоточения и быстро приводят к истощению При восприятии сюжетных изображений отмечается игнорирование правой стороны рисунка. При привлечении внимания (яркая маркировка правой стороны рисунка) возможно адекватное восприятие сюжета.

Оптико-пространственный гнозис – выполнение проб вызывает затруднение. На первый план выступает правостороннее зрительно-пространственное игнорирование и зрительные нарушения. Больной анализирует только левую часть стимульного материала, представленного в зрительной модальности. Например, начинает рассматривать предметный изображения слева направо, доходя до середины листа, оценивает лишь левую часть объекта, при выполнении задания на обведение контура, больной не может проследить за линей, теряя ее из поля зрения.

Буквенный гнозис нарушен. Оптико-пространственный: ориентация в карте возможна, определение времени на схематичных часах, расстановка стрелок на немом циферблате затруднены. Рисование плоскостных геометрических фигур – возможно, при рисовании объемных геометрических фигур больной затрудняется в расположении деталей данной фигуры. В рисунке человека, стола, чашки и чайника, машины отмечается наличие всех основных частей предмета, но больной затрудняется в правильном расположении данных элементов в пространстве. Проба на опознание зеркально нарисованных букв – больной не видит различия между буквами. Дорисовать лицо возможно, отмечаются трудности пространственного расположения частей лица.

Таким образом, у больного выявлена амнестическая афазия буквенная агнозия, нарушение чтения, нарушение письма, оптико-пространственная агнозия, нарушение нейродинамического компонента. Речевой дефект средней степени выраженности ( 215 баллов по шкале количественной оценки состояния и динамики восстановления речи, в дальнейшем КОР).

За время нахождения в стационарном отделении была разработана программа комплексной нейрореабилитации больного направленная на:

преодоление нарушений нейродинамического компонента психической деятельности;
восстановление обобщенного оптического образа предмета;
преодоление трудностей называния;
организация развернутого высказывания;
восстановление письма и чтения (преодоление буквенной агнозии), в рамках которой проводились занятия по восстановлению буквенного гнозиса и восстановлению чтения, преодолению трудностей называния с использованием методики актуализации зрительных образов), также больной посещал групповые нейродефектологические занятия, компьютерные занятия и занятия в музыкальной группе, занятия в кабинете эрготерапии.

В конце курса нейрореабилитации было проведено повторное нейропсихологическое обследование состояния когнитивных функций пациента и проаназированы количественные и качественные показатели, которые показали положительную динамику в состоянии высших психических функций (20 баллов по шкале КОР).

Таким образом, благодаря комплексному подходу к восстановлению когнитивных функций, уменьшились трудности актуализации названий предметов, регрессировали проявления буквенной агнозии, что оказало положительное влияние на скорость восстановления чтения и письма. Восстановление чтения и письма происходило медленнее, что было обусловлено наличием у больного правосторонней гомонимной гемианопсии.

В заключении необходимо отметить, что понимание природы нарушения когнитивных функций у больных с афазией имеет важное значение для практической работы по реабилитации больных с локальными поражениями мозга.

Предложенный пример комплексного подхода к восстановлению высших психических функций может быть использован логопедами в работе с больными с различными формами афазии.

Рекомендуемая литература: