Организация процесса нейрореабилитации пациентов с нарушениями ВПФ в условиях суточного стационара ЦПРиН

Стационарное отделение ЦПРиН является специфическим учреждением, где проводятся комплексные нейрореабилитационные мероприятия, направленные на восстановление нарушенных высших психических функций и речи у больных с последствиями инсульта, черепно-мозговой травмы, нейроинфекций, опухолей головного мозга, гипоксии, демиленизирующих заболеваний, интоксикации. При поражении ЦНС различной этиологии возникают нарушения речевой функции, проявляющиеся в форме афазий, дизартрий, которые сочетаются с патологией других высших психических функций (агнозий, апраксий, нарушений памяти). Речь является, прежде всего, средством и формой общения, орудием мышления и познавательной деятельности, средством организации и регуляции психических процессов и главным средством их опосредования. Центральной функцией речи является коммуникативная. Нарушение речевого общения приводит больного к осознанию своей социальной несостоятельности, определенной коммуникативной изоляции, что вызывает у больных появление депрессий, тяжелых невротических состояний.

Организация процесса нейрореабилитации пациентов с нарушениями высших психических функций в условиях суточного стационара ЦПРиН

Речь является, прежде всего, средством и формой общения, орудием мышления и познавательной деятельности, средством организации и регуляции психических процессов и главным средством их опосредования. Центральной функцией речи является коммуникативная. Нарушение речевого общения приводит больного к осознанию своей социальной несостоятельности, определенной коммуникативной изоляции, что вызывает у больных появление депрессий, тяжелых невротических состояний.

Стационарное отделение ЦПРиН отличается от других неврологических стационаров мультидисциплинарным подходом к процессу нейрореабилитации, объемом и содержанием проводимых мероприятий.

При поступлении в стационар ЦПРиН проводится развернутое нейропсихологическое обследование каждого пациента, которое определяет синдромальный анализ нейропсихологического статуса, топический диагноз и степень выраженности речевых расстройств.

Для оценки степени выраженности речевого дефекта используется методика «Количественная оценка речи при афазии». Комплексная диагностика больного позволяет определить оптимальный объем работы с ним, осуществить индивидуальный подход с учетом психо-патологических особенностей личности больного.

Нейродефектолог совместно с нейропсихологом составляет программу восстановительного обучения. В соответствии с программой проводятся индивидуальные и групповые логотерапевтические занятия с больными. Для каждого больного совместно с лечащим врачом определяется необходимый объем восстановительной работы, составляется расписание занятий. Степень выраженности двигательных нарушений не является противопоказанием для посещения занятий.

Структурными компонентами комплексной нейрореабилитации являются индивидуальные и групповые логотерапевтические занятия.

Материал, используемый в процессе индивидуальных занятий, тщательно подбирается в соответствии с речевым нарушением, степенью выраженности и индивидуальными особенностями преморбида пациента. На занятиях создается благоприятный психологический климат, позволяющий пациентам преодолеть коммуникативные трудности. Комплексный метод восстановления нарушенных функций позволяет получить значительный положительный эффект у пациентов с речевыми расстройствами различной степени выраженности.

У больных с грубой степенью выраженности речевых нарушений в результате нейрореабилитации увеличивается понимание обращенной речи, становится возможным использование простых коммуникативных видов речи. Больные могут принимать участие в простом диалоге, что позволяет им чувствовать себя более уверенно, а также нормализовать психологический климат с окружающими.

У больных со средней степенью выраженности речевых расстройств расширяется активный словарь, восстанавливается фразовая речь. Фраза становится более информативной, без аграмматизмов. Восстановление нарушенных функций стимулирует у пациентов межличностное общение.

У пациентов с легкой степенью выраженности речевых нарушений преодолеваются трудности актуализации малочастотной лексики. Восстанавливается грамматический строй речи. Положительные изменения позволяют больным повысить уровень самооценки, расширяют возможности коммуникативной речи.

Положительные результаты, достигнутые на индивидуальных занятиях, не всегда переносятся в собственную речевую деятельность.

Групповые логотерапевтические занятия являются способом восстановления коммуникативной функции речи больных путем межличностного общения в малой группе. На занятиях формируются навыки взаимодействия в социуме (сотрудничество, соревнование, взаимопомощь), что способствует реабилитации пациентов как личности.

Целью групповых логотерапевтических занятий является не только восстановление речи, но и преодоление психологического барьера в общении с окружающими. Специальные приемы и методы групповой восстановительной работы с пациентами позволяют также нивелировать нарушения нейродинамического аспекта психической деятельности, формировать навыки самоконтроля.

В зависимости от степени выраженности нарушений речи и других высших психических функций (памяти, внимания, мышления) в Центре патологии речи и нейрореабилитации организованы следующие групповые логотерапевтические занятия для больных с афазией и дизартрией:

группа для больных с речевой патологией грубой степени выраженности (афазия),
группа для больных с речевой патологией средней степени выраженности (афазия),
группа для больных с речевой патологией легкой степени выраженности (афазия),
группа для больных с речевой патологией различной степени выраженности (дизартрия).

Группы комплектуются из пациентов, имеющих сходную по структуре и степени выраженности речевую и неречевую симптоматику (инертность, аспонтанность, инактивность). Решение о направлении на групповые занятия принимается коллегиально нейродефектологом, нейропсихологом, невропатологом.

Групповые занятия проводятся ежедневно в строго определенное время, в специально оборудованном помещении. Численность группы составляет 8 – 10 человек. Используемый в работе для каждой группы вербальный материал тщательно подобирается в соответствии с выраженностью речевых нарушений.

Кроме того, проводятся музыкальные групповые занятия, которые направлены на преодоление дискоординаторных явлений устной речи, формирование согласованного взаимодействия между дыханием, голосом и артикуляцией, восстановление просодической стороны речи, стабилизацию темпа и ритма, формирование интонационного рисунка фразы, создание эмоционально-положительного фона настроения. Группа формируется из пациентов, имеющих такие нарушения речи, как афазии, дизартрии, артикуляционная и мануальная апраксия.

Одним из этапов в комплексе нейрореабилитации является вечерний просмотр кинофильмов. В результате посещения вечерних просмотров удаётся снять у больных психологическое напряжение, актуализировать их активный словарь на фоне эмоционального воздействия. А также создать эмоционально-положительный фон настроения, эмоциональную релаксацию. Вызванные положительные эмоции активизируют компенсаторные возможности организма.

Разработана и активно применяется в логотерапевтической работе компьютерная речевая программа. Компьютерные занятия проводятся в соответствии с правилами, описанными в инструкции по охране труда при работе на персональных электронно-вычислительных машинах и видеодисплейных терминалах.

В конце курса нейрореабилитации проводится повторное нейропсихологическое обследование пациента и определяется динамика восстановительного обучения в баллах. Оценивая результаты работы, важно проводить не только количественный, но и качественный анализ изменений в состоянии ВПФ. Такой анализ помогает при оценке динамики восстановления ВПФ, например, у пациентов с легкой степенью выраженности нарушений, так как разница в баллах первичного и повторного обследования небольшая.

Оценивая результаты работы 1-го стационарного отделения за 2015 год, можно сделать следующие выводы:

из всех пролеченных пациентов наибольший процент составляют больные с последствиями инсультов (81%), с последствиями ЧМТ — 13%; нейроинфекции – 0,7%, опухоли — 1,3%; пациенты с органическими заболеваниями ЦНС смешанного генеза – 2%.
большее число пролеченных больных находится в возрастной категории от 60 до 69 лет (22%) и от 40 до 49 лет (17%);
среди речевых расстройств у пролеченных пациентов всех возрастных категорий преобладают афазия (67%) и дизартрия (27%);
при ежедневной систематической логотерапевтической нагрузке пациент посещает в среднем 3-4 занятия в день (включая индивидуальные, репетиторские, групповые, музыкальные и компьютерные занятия). Такая совместная работа специалистов и пациентов оказывает чаще благотворное влияние на исход реабилитации (73% пациентов выписаны с улучшениями в речевом статусе и 13% пациентов – со значительными улучшениями). Процент практического восстановления у пациентов с дизартрией выше, чем с афазией. При этом и у той и у др. группы пациентов выявлена легкая степень речевых расстройств.

Нейрореабилитационные мероприятия позволяют получить положительный эффект в работе даже у больных с крайне тяжелой патологией речи и других высших психических функций. Эффективные результаты нейрореабилитации не только восстанавливают нарушенные речевые функции, но и возвращают больному уверенность в себе, своих силах, нормализует психологический климат в семье, что меняет качество жизни больного.

После прохождения курса лечения и восстановительного обучения в стационарном отделении пациенты получают направление для продолжения получения специализированной помощи в других учреждениях. Так в 2015г. 86% больных направлены в поликлиники по месту жительства г. Москвы и др. городов России; 8% по показаниям определены в отделения «Дневной стационар» и «Стационар на дому» ЦПРиН. Таким образом, реализуется принцип непрерывности в процессе нейрореабилитации. У 2,5% пациентов в результате нейрореабилитации достигнуто возвращение к труду в облегченных условиях; 2% больных выписаны с практическим восстановлением и вернулись к трудовой деятельности.

Воробьева Е.М., логопед;
Кулябина М.С., логопед;
Маннова Е.М., логопед;
Селищев Г.С.., логопед