Нарушение голоса при заболевании щитовидной железы

В данной статье описывается методика работы с пациентами с нарушением голоса после оперативного вмешательства на щитовидной железе, осложненной парезом или параличом гортани.

Нарушение голоса при заболевании щитовидной железы (парезы и параличи гортани, из опыта работы)

Операции на щитовидной железе являются наиболее частой причиной развития парезов и параличей гортани (односторонних и двусторонних).

Частота этих осложнений значительно варьируется и составляет от 0,2 до 15% при проведении операции по поводу доброкачественных образований щитовидной железы и достигает 30 % при проведении операции по поводу злокачественных новообразований или рецидивирующего узлового зоба. Нарушение голоса возникает, в основном, как следствие повреждения возвратного нерва во время резекции.

Реабилитация пациентов с парезами и параличами гортани — достаточно сложный и длительный процесс, основной задачей является коррекция дыхательной функции гортани, улучшение смыкания голосовых складок при фонации путем активизации компенсаторных механизмов гортани.

Голос при парезах и параличах страдает различно – от незначительной охриплости до полной афонии.

Однако всегда наблюдается снижение силы голоса, быстрая утомляемость.

Сужение тонового и динамического диапазона, дискомфорт в гортани: поперхивание, ощущение инородного тела в глотке, напряжение мышц гортани, укорочение фонационного выдоха.

Расстройства дыхания проявляются либо удушьем и одышкой при малейшей физической нагрузке, либо ощущения недостатка воздуха во время речи.

Мы наблюдали 15 пациентов с односторонними параличами гортани с латеральным положением парализованной голосовой складки в сроки от 1 месяца до 4 – х лет от начала заболевания, в возрасте от 20 – 82 лет. В основном преобладали лица трудоспособного возраста (70 %).

Комплекс лечебных мероприятий включал курс медикаментозного лечения (у фониатра, психиатра – по необходимости, невролога, физиотерапевта) и фонопедических тренировок голосового аппарата.

Начинать заниматься восстановлением голоса следует как можно раньше, предупреждая фиксацию навыка патологического голосоведения. За основу занятий взяты приемы, отраженные в работах Лавровой Е.В и собственные наработки (модифицированные упражнения).

Каждому пациенту перед началом занятий рекомендовали завести специальную тетрадь, в которой отмечались задачи обучения, упражнения. Рекомендации, задания для самостоятельной работы и отчет об их исполнении. Каждая тренировка начиналась с проверки пройденного материала, а затем переходили к следующим заданиям.

При выборе фонопедических упражнений логопед должен учитывать их удобство для голосового аппарата больного, индивидуальные способности. Основной метод « проб и ошибок».

В обязательный курс фонопедии входят следующие этапы:

1) Рациональная психотерапия.

При первой беседе пациентам объяснялась сущность нарушения голоса, причины заболевания и вкратце изложенить путь восстановительной работы. Психотерапевтическая направленность должна осуществляться на протяжении всего обучения.

2) Коррекция физиологического и фонационного дыхания.

Основной задачей дыхательных упражнений является удлинение выдоха, увеличение подскладочного давления, массаж гортани вдыхаемой и выдыхаемой струёй воздуха( т.е. дутьё в гармошку по 3 – 4 раза подряд, постепенно увеличивая до 2 – х минут за прием, до 10 раз в день), увеличение подвижности здоровой половины гортани, стимуляция наружных и внутренних мышц гортани.

Дыхательные упражнения сначала объяснялись и показывались, а затем выполнялись вместе с пациентом. Овладение диафрагмальным дыханием и увеличение длины выдоха преследовали цель сформировать спокойный вдох, координацию вдоха и выдоха, продолжительный выдох.

3) Тренировка кинестезий и координация голосового аппарата с помощью фонопедических упражнений, укрепление артикуляционного аппарата, мышц гортани, активизация мышц шеи, небно – глоточного смыкания.

Предлагалось произнесение раскатистого звука «Р» на выдохе. Далее для удлинения речевого выдоха увеличивается количество слогов: сочетания

КРРРА КРРРО КРРРУ КРРРРЭ КРРРЫ

ДРРРРА ДРРРРО ДРРРРУ ДРРРРЭ ДРРРЫ

БРРРА-БРРРРА

ГРРРРА-ГРРРРА-ГРРРРА и т.д.

С поворотами головы в стороны и без поворотов. При выборе фонопедических упражнений логопед должен учитывать их удобство для голосового аппарата больного, индивидуальные способности.

Основной метод «проб и ошибок». Если после упражнений с определёнными звуками голос ухудшается или остается в прежнем состоянии, логопед подыскивает те, на которых голос начнет улучшаться.

Должна осуществляться опора на зрительный, слуховой и тактильный анализаторы. Необходимо развивать способность слышать собственный голос пациенту, а в дальнейшем – контролировать его звучание.

Самоконтроль является основой для дальнейшей эффективной коррекционной работы.

Для активизации аппарата фонации и организации правильного звучания следуют упражнения на нахождение хорошего и достаточного резонанса.

Для выявления чистого тона использовались сонорные согласные. Упражнения начинались со звуков « М», « Н», «Л» т.к. эти звуки большого импеданса( необходимо добиваться ощущения вибрации в области лицевой части головы).

Если затруднений не возникает, переходят к произнесению слогов: открытых, закрытых, а затем и с другими звонкими согласными

МА МО МУ МЭ МЫ
АМА МАМА
НА НО НУ НЭ НЫ
АНА НАНА
ЖМА ЖМО ЖМУ ЖМЭ ЖМЫ
ЖНА ЖНО ЖНУ ЖНЭ ЖНЫ
ДЗА ДЗО ДЗУ ДЗЭ ДЗЫ
ДЖА ДЖО ДЖУ ДЖЭ ДЖИ

Упражнения выполнялись в положении сидя, стоя, при ходьбе. Затем слоговые сочетания усложнялись и удлинялись:

АЛА-ЛА-ЛА
МА-МА-МАМА
ВА-ВА-ВАВА
ЗА-ЗА-ЗАЗА
ЖА-ЖА-ЖАЖА

С перемещающимся ударением.

4) Постановка голоса.

По достижениигромкого полноценного звучания упражнений можно начинать тренировку сочетаний гласных звуков с «J». Большой импеданс этого звука оказывает активизирующее влияние на смыкание голосовых складок. В упражнениях гласный звук должен звучать коротко, а «J» длительно:

АЙ_ЯЙ
ОЙ- ЁЙ
УЙ-ЮЙ
ЭЙ-ЕЙ
АЙ-ЯЙ-ЯЙ

5) Автоматизация правильного дыхания и фонации в спонтанной речи.
После образования полноценного звучания голоса следует переходить к длительному произнесению гласных звуков и их сочетаний по два, три, четыре и пять на одном выдохе.

А О У Э И
АО АУ ИО ЭО ЭА
АИО УИО

Затем в словах , начинающихся с прямых ударных слогов со звуками «М», «Н», «Л».

При произнесении слов типа «МАЙ», «НАДО», «ЛАДА» включается верхний резонатор и закрепляются наилучшие условия голосоведения.

Для развития диапазона, силы голоса, выработки его подвижности, гибкости предлагалось чтение и произнесение со сменой силы звучания.

Далее приступали к фразовой речи, чтению стихотворений и отрывки прозы по выбору логопеда или пациента.

В заключении использовали диалогическую речь. Она является наиболее сложной в коммуникативном плане и труднее контролируется говорящим.

В результате тренировок у всех пациентов удалось достигнуть положительного результата восстановления. Он заключался в улучшении ларингоскопической картины, увеличения тонового и динамического диапазона, времени максимальной фонации, выносливости голоса, улучшении тембральных характеристик, стабильности звучания, отсутствие или значительное уменьшение жалоб на дискомфорт в гортани.

Занятия проводились 2 раза в неделю.

Продолжительность курса восстановления – от 1 до 4 месяцев.

У 78 % пациентов — развились компенсаторные механизмы (в результате смещения голосовой щели в сторону пораженной голосовой складки за счет перехода здоровой голосовой складки за среднюю линию, что способствует более плотному смыканию), у 10 % — подвижность пораженной голосовой складки восстановилась.

Ширяева О.В.,
учитель-логопед