Лист медицинского обследования для ПМПК консультации

Лист медицинского обследования
для ПМП Консультации
(для ребенка 6 – 7 лет)

ФИО ребенка
Возраст ____________________________________________________
Домашний адрес_____________________________________________

1. Психолог (диагностика по Векслеру) В.IQ — _____ Н.IQ — _____ Об.IQ -_____ Фамилия специалиста (разборчиво)______________________
2. Психиатр (после диагностики по Векслеру)
Заключение:
________________________________________________________________________________________
3. Окулист (по месту жительства). Заключение:
4. Лор — врач (по месту жительства). Заключение:
5. Педиатр (по месту жительства). Заключение по соматическому статусу: _____________________________________________________________

6. Невропатолог. Заключение:

(Записи лор — врача и офтальмолога действительны в течение 6 месяцев)

Перечень документов для:
1. прохождения медицинского обследования
2. представления в ПМП Консультацию

Амбулаторная карта
Копия свидетельства о рождении родители
Лист медицинского обследования
Рисунки ребенка

Представление воспитателя
Представление педагога-психолога ДОУ
Представление учителя-логопеда

Интеллектуальный профиль
субтесты

Лист медицинского обследования
для ПМП Консультации
(для ребенка до 6 лет)

ФИО ребенка
Возраст _________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________

1. Психиатр.
Заключение: _________________________________________________________________________
2. Окулист (по месту жительства). Заключение:
3. Лор-врач (по месту жительства). Заключение:
4. Педиатр (по месту жительства). Заключение по соматическому статусу: ____________________________________________________________

5. Невропатолог. Заключение:

(Записи лор — врача и офтальмолога действительны в течение 6 месяцев)

Перечень документов для:
1. прохождения медицинского обследования
2. представления в ПМП Консультацию

Амбулаторная карта
Копия свидетельства о рождении родители
Лист медицинского обследования
Рисунки ребенка

Представление воспитателя
Представление педагога-психолога ДОУ
Представление учителя-логопеда