Реабилитация пациентов с псевдобульбарной дизартрией в острый период инсульта

В статье рассматривается проблема псевдобульбарной дизартрии у больных с инсультом — клинические проявления, диагностические критерии, направления в восстановительной работе, конкретные приемы массажа, в том числе точечного, мимическая и артикуляционная гимнастика. Большое внимание уделено дисфагии и методам ее устранения ( конкретные упражнения), что традиционно вызывает много вопросов у логопедов.

Одним из наиболее частых и тяжелых последствий инсульта является нарушение речевой функции, проявляющееся в форме афазий и дизартрий, которые нередко сочетаются с патологией других высших психических функций, право/лево сторонним гемипарезом и психическими расстройствами. Последние связаны либо непосредственно с очаговой или общемозговой патологией, либо являются реакцией на дефект. По выходе из острого состояния, больной начинает оценивать свое положение: невозможность речевого общения, социально-бытовую некомпетентность, ограничение самостоятельных передвижений, неверие в возможность возвращения к труду. Все это приводит к появлению депрессии, тяжелым невротическим расстройствам вплоть до появления суицидальных мыслей, а также к ряду других психических нарушений.

Одним из наиболее распространенных и тяжелых нарушений речи, возникающих в результате локальных поражений мозга (инсульты, травмы, опухоли) наряду с афазией, является дизартрия.

Дизартрия – дефект речи, проявляющийся в расстройстве артикуляции, обусловленном параличами или парезами речевой мускулатуры.

В тяжелых случаях речь превращается в подобие мычания и делается совершенно непонятной. Помимо этого, нарушается речевое дыхание и голосообразование, то есть изменяется речевая просодия, также зачастую нарушается глотание, вплоть до полной невозможности питания per os.

Дизартрические расстройства речи наблюдаются при самых различных в топическом плане очаговых поражениях мозга — коры левого и правого полушарий, проводящих путей, подкорковых структур, диэнцефальной области, четверохолмия, варолиева моста, продолговатого мозга.

С неврологической точки зрения различают следующие основные виды дизартрии:

бульбарную,
псевдобульбарную,
подкорковую
и корковую.

Между перечисленными видами имеется много общего, но выявляются и глубокие различия. Все это учитывается в коррекционной работе.

Родовая общность всех указанных форм дизартрии у взрослых пациентов, т.е. у лиц со сложившийся речью, подчеркивается следующими моментами:

Очаговые поражения двигательных отделов центральной или периферической нервной системы;
Расстройство произносительной стороны устной речи при полноценной системе фонем, полном словаре и сохранном грамматическом строе .
Сохранность понимания речи окружающих, чтения про себя, процессов внутренней речи и мышления.

В процессе восстановительного лечения больных после инсульта выделяют три уровня реабилитации.

1 уровень – истинное восстановление нарушенных функций организма, которые полностью восстанавливаются или приближаются к исходному состоянию.

2 уровень – компенсация, основанная на функциональном преобразовании сохранных систем мозга и предупреждающая развитие патологических состояний. На этом уровне появляется новая организация функции.

3 уровень – реадаптация – то есть приспособление к дефекту. Это необходимо в случаях выраженного поражения мозга.

Первые два уровня восстановительного лечения рассматриваются в рамках медицинской реабилитации, а последний – в рамках социальной.

Реабилитация пациентов с инсультами должна начинаться в максимально ранние сроки. Если позволяет состояние, то ведение пациента с первых часов заболевания должно проходить под девизом «ни минуты покоя». Это позволяет как можно раньше и в максимальном объеме реабилитировать пациента.

Данная работа посвящена коррекции нарушений. возникающих при псевдобульбарной дизартрии у пациентов, переносящих острое нарушение мозгового кровообращения.

Псевдобульбарная дизартрия обусловлена центральным спастическим параличом/парезом речевых мышц, иннервируемых кортико-нуклеарными путями. Основным его проявлением является гипертонус мышц.

Псевдобульбарные параличи являются, как правило, следствием двустороннего поражения кортико-нуклеарных путей. Исключение составляют лишь мышцы нижней части лица и языка. Их иннервация является преимущественно односторонней.

Наиболее ярко спастический паралич речевых органов проявляется в движениях языка, изменяется его трофика – язык толстый, отечный, оттянут назад, спинка его выгнута. Это препятствует нормальному дыханию. Амплитуда движений значительно уменьшена. Нарушено движение языка вперед, при этом язык опускается на нижнюю губу, загибаясь всей своей массой к подбородку. И чем больше больной старается продвинуть язык вперед, тем больше он опускается вниз. Однако, верхний подъем высунутого языка, загибание его кончика к носу нарушено еще в большей степени, чем движения языка вперед. Пациент старается достичь требуемого эффекта пассивным подниманием языка нижней губой и нижней челюстью — возникают синкинезии. Боковые движения языка также характеризуются малой амплитудой, при этом двигается не кончик, а вся масса языка. Глоточный рефлекс повышен. Небная занавеска не успевает закрыть проход в нос, и возникает открытая гнусавость. Меняются свойства резонаторов, усугубляя носовой оттенок голоса. Спастически напряженные голосовые складки делают голос хриплым и напряженным. Паретичные дыхательные мышцы не обеспечивают адекватного дыхания – оно становится коротким, импульсивным, шумным.

При псевдобульбарном параличе избирательно нарушаются произвольные движения, непроизвольные осуществляются гораздо лучше. Эта диссоциация в работе мышц, выражающих эмоциональные состояния радости, огорчения, удивления приводит к проявлениям насильственного смеха или плача, что еще больше сказывается на психологическом и психическом состоянии пациента.

Таким образом, клинические проявления характеризуются гипертрофией , гиперрефлексией и гипертонией. Нарушаются так же акты жевания и глотания. Наблюдается гиперсаливация. Тембр речи гнусавый, особенно гласных заднего ряда и твердых согласных со сложным артикуляционным укладом р, л, ш, ж, ч, ц. Смычные согласные и вибрант р заменяются на щелевые. Щелевые согласные превращаются в плоскощелевые. Артикуляция твердых согласных нарушается больше чем мягких. Характерно смягчение звука л, так как исчезает активный прогиб спинки языка вниз.

Больной слышит свои дефекты произношения и активно старается их преодолеть. Однако, его усилия приводят к нарастанию гипертонуса в парализованных группах мышц и, следовательно, к усилению патологических особенностей артикуляции. Меняются при центральном параличе блуждающего, языко-глоточного и подъязычного нервов резонаторные свойства глотки и ротовой полости. Голосовые складки напряжены и образуют дополнительные шумы трения. Голос получается слабый, сиплый и хриплый. А за счет чрезмерного напряжения глоточных констрикторов, небных дужек и мягкого неба, возникает гнусавый, носовой оттенок голоса.

Коррекционная работа при псевдобульбарной дизартрии включает в себя:

массаж мимической мускулатуры лица
массаж органов артикуляции
артикуляционную гимнастику
нормализацию речевого дыхания и голоса
исправление произношения звуков речи
работу над выразительностью речи

Хотелось бы остановиться на важнейших вопросах установления контакта с больным, на психологической стороне проведения занятий. Как показывает опыт, эти моменты, подчас, являются определяющими для всего дальнейшего хода работы.

Задачей первого этапа является установление контакта с больным, завоевания его симпатии и доверия. Пациент должен почувствовать, что вы относитесь к нему с уважением, не считаете его безгласым инвалидом, но человеком, которому временно, в силу болезни, трудно или невозможно общаться речью. Кроме того, день ото дня у больного может меняться картина речевого расстройства, поскольку непосредственно после инсульта целый ряд расстройств идет за счет торможения , и истинная картина речевого расстройства часто обнаруживается на более поздних этапах.

Логопеду необходимо подробно ознакомиться с историей болезни, поговорить с лечащим врачом и родственниками больного. Выяснить, как говорил больной до инсульта, отличительные черты его характера (вспыльчивый, спокойный, упрямый, сомневающийся в себе и т.д.). Деликатно выяснить вопрос о внутрисемейных отношениях, есть ли моменты, которых не следует касаться, имена, которые не следует при нем называть и события, о которых при больном лучше не упоминать. К кому из родных больной особенно привязан, чем дорожит. Узнать, каково образование больного, его специальность, интеллектуальный уровень и интересы. Знание всех этих условий чрезвычайно важно для успешной коррекционной работы.

Впервые подходя к постели больного, логопед должен улыбнуться, дружелюбно глядя в глаза больному. Следует поздороваться, глядя в глаза пациента, назвав его по имени отчеству. Говорить надо тихим спокойным голосом. Постинсультные больные в остром периоде могут различно реагировать на задаваемые вопросы: одни – кивком головы, другие – открыванием глаз, третьи – отворачиваются и плотно сжимают губы. Одни сопровождают эти жесты голосообразованием, другие – не артикулированным мычанием, а третьи молчат…

Труднее всего именно когда больной плотно сжимает губы и неподвижно смотрит на говорящего. Причиной этого может быть и грубое нарушение речи, и общемозговая слабость, и депрессивное состояние. Всегда целесообразно подходить к больному 2-3 раза в день, чтобы уловить перемену настроения и состояния, а также момент импульса к речи.

Значительные трудности возникают и тогда, когда больной на просьбу произнести что-либо упорно молчит и показывает пальцем на язык, давая понять, что сказать ничего не может. Этот жест говорит о неоднократных попытках самостоятельно что-либо произнести. Больной отчаялся и поверил в невозможность речевого общения. В этом случае первейшей задачей логопеда является доказать больному неправомерность такого решения, применяя методы психотерапевтического воздействия и логопедические приемы.

Вся коррекционная работа начинается с логопедического массажа лица, воротниковой зоны и артикуляционного аппарата. Если пациент самостоятельно передвигается, то массаж проходит в логопедическом кабинете на кушетке. Если больной с выраженными двигательными расстройствами – то в палате на кровати. В этом случае удобнее всего встать за изголовьем кровати.

Массаж проводится чистыми теплыми руками в медицинских перчатках с использованием детского масла или нейтральной детской присыпки для лучшего скольжения. Продолжительность 10-15 минут, циклом 10-12 процедур (в зависимости от времени нахождения больного в стационаре).

Применяются основные приемы массажа:

Поглаживание (продольное, поперечное, зигзагообразное, кругообразное, спиралевидное).
Растирание.
Разминание.
Вибрация.

Все движения должны быть легкими, расслабляющими, направленными на снятие спазма с мышц и релаксацию. Необходимо следить за тем, чтобы пациент лежал в удобной позе, под шею и под колени следует подложить небольшую подушку или валик из полотенца. Можно усадить пациента и на стул или кресло, но, как показывает практика, при положении лежа гораздо легче добиться расслабления мышц, и эффективность массажа повышается.

Хорошее седативное воздействие оказывает тихая спокойная музыка, приглушенный свет в кабинете на время массажа.

При проведении массажа происходит нормализация мышечного тонуса ( в случае с псевдобульбарной дизартрией – его снижение); улучшается сократительная функция мышц; за счет улучшения кровообращения – активизируются обменные процессы в пораженных мышцах; оживляются кинестетические ощущения; наблюдается уменьшение патологических двигательных проявлений – синкинезий; постепенно формируются произвольные координированные движения органов артикуляции.

Массаж следует начинать с легкого поглаживания в области плечевого пояса и шеи. Постепенно переходят на область подъязычных мышц , жевательной, артикуляционной и мимической мускулатуры. Заканчивается процедура расслабляющим массажем языка и мягкого неба.

Линии, по которым выполняется сегментарно-рефлекторный логопедический массаж.

Верхний плечевой пояс.

Направление движений произвольное от одного плечевого сустава к другому, обязательно массируется сам плечевой сустав. Возможны движения от позвоночника в стороны. Заканчивается массаж всегда движениями сверху вниз в соответствии с венозным и лимфатическим оттоком.

Область шеи.

Переднюю поверхность снизу вверх к подбородку.

Боковые поверхности – от ушей вниз.

Задняя поверхность – снизу вверх к волосистой части головы.

Область лица.

От середины лба к вискам.

От середины лба к ушным раковинам.

От латеральных концов бровей к волосистой части головы.

От медиальных концов бровей по глазницам до внутренних углов глаз.

От спинки носа к ушным раковинам.

От середины верхней губы до ушных раковин.

От середины верхней губы на подбородок.

По носогубным складкам к углам рта.

От середины подбородка до ушных раковин.

Язык.

Направление движений от корня к кончику и от центра к краям. Используются специальные зонды, деревянные шпатели, зубная щетка, пальцы. Применяется перекатывание пальца по языку, пощипывание, растягивание и разминание краев языка. Руки логопеда в стерильных хирургических перчатках. Воздействие на нижнюю часть языка весьма эффективно при гиперсаливации.

Мягкое небо.

При нарушениях глотания отличный эффект наблюдается при массаже дужек и мягкого неба. Движения сверху вниз, легкие и аккуратные.

Для уменьшения спастичности мышц и уменьшения гиперсаливации я применяю локальную контрастотермию . Это воздействие низко- и высокотемпературных агентов. В качестве низкотемпературных агентов выступают холодная вода, кусочки льда, ледяная крошка. Высокотемпературных – горячая вода, нагретая ложка, термомассажеры. В клинической практике этот метод показал свою высокую эффективность. Воздействия чередуются.

Криомассаж- кусочки льда или ледяная крошка в стерильной марле накладываются на круговую мышцу рта, большую скуловую мышцу, на корень, спинку и боковые поверхности языка. Время одномоментной экспозиции 5-15 секунд. При контрастном воздействии после этого больному предлагается прополоскать рот теплым настоем трав (ромашка, календула, шалфей, тысячелистник). Чередования 3-5 раз.

При крио воздействии на мягкое небо удобно настой трав заморозить с деревянной палочкой, наподобие «эскимо». При криомассаже после первоначального спазма происходит расширение мелких сосудов, усиливается приток крови, улучшается трофика пораженных мышц. Пациенты очень положительно реагируют на такие воздействия, а родственники охотно принимают участие в реабилитации – заваривают травы, замораживают лед.

Одним из самых тяжелых проявлений дизартрии является нарушение глотания – дисфагия. В остром периоде ишемического инсульта дисфагия вызывает дегидратацию, нарушения питания, потерю веса, а также опасное для жизни осложнение – аспирационную пневмонию.

У больных с полушарными односторонними инсультами дисфагия носит, как правило, благоприятный характер и зачастую наблюдается полный регресс симптоматики. При очагах в вертебро — базилярном бассейне проявления дисфагии значительно более выраженные и хуже поддаются коррекции.

Симптомы, предупреждающие специалистов о возможном нарушении глотания:

нарушение гигиены полости рта
гиперсаливация, неспособность проглатывания слюны
вялое, затрудненное жевание
выпадение пищи изо рта во время еды
увеличение продолжительности приема пищи
снижение аппетита или отказ от пищи
избегание пациентом определенных видов пищи
появление кашля до глотка, во время или после него
тревожность перед приемом пищи
затрудненное дыхание

В отделении большинству пациентов проводится скрининг обследование для решения возможности перорального кормления:

проба на асимметрию улыбки (слабость мимических мышц)
проба на силу мышц языка (пациента просят надавить языком на щеку, высунуть язык и подвигать им в разные стороны)
проба на выпадение пищи изо рта во время жевания или глотка (недостаточное смыкание губ и неправильное движение языка )
проба на положительный симптом «хомяка» (откладывание части пищи между нижней губой и деснами, за щеками – слабость мышц языка)

Необходимо упомянуть о том, что отсутствие кашля при глотании не всегда благоприятно. Рефлекторный кашель, возникающий при глотании, является защитной реакцией и предохраняет дыхательные пути от аспирации. При поражении чувствительной части блуждающего нерва наблюдается подавление кашлевого рефлекса при попадании пищи в трахею. В этом случае, на первый взгляд представляется, что у пациентов функция глотания не нарушена, однако, в реальности пациент постоянно аспирирует пищу. Для выявления данного состояния возможно проведение пробы на скрытую аспирацию – пациента просят произнести «ах», появляющиеся при этом звуки булькающего или хрипящего характера указывают на наличие аспирации. Ясно, что при этом пероральное кормление прекращают.

Как показала моя многолетняя практика, криомассаж и локальная контрастотермия свободного края мягкого неба, дужек, языка – весьма эффективны при восстановлении глотания. Это целесообразно делать даже если пациент получает питание через назогастральный зонд. Параллельно с этими манипуляциями применяются глотание капель воды, пустой глоток.

Кроме этого, во время занятия я обязательно применяю точечный массаж. При повышенном тонусе используется седативный прием массажа – на проекции точек ставят палец и вращают по часовой стрелке в течение 5-6 сек, далее фиксируют 2 сек и «вывинчивают» палец против часовой стрелки, уменьшая силу надавливания. В течение 1 минуты производят 4 входа и выхода.

Я использую следующие точки:

Лао-гун — в центре ладони между 3 и 4 пястными костями.
Хэ-гу – на тыльной стороне кисти между 1 и 2 пястными костями.
Хоу-си – в углублении кзади от 5 пястно-фалангового сустава с локтевой стороны кисти.
Ле-цюе – на лучевой стороне предплечья, чуть выше шиловидного отростка лучевой кости.
Тянь-ту – примерно на 0,5 см выше середины верхнего края яремной вырезки Чэн-цзян – в центре подбородочно-губной складки.
Ди-хэ – на середине наиболее выступающей части подбородка.
Шан-лянь-цюань – на средней линии шеи, на один поперечный палец выше точки лянь-цюань при запрокинутой голове.
Инь-тан над переносицей в углублении на середине линии, соединяющей концы бровей.

Массажные точки

Все вышеописанные приемы подбираются индивидуально каждому пациенту, учитывая тяжесть речевых нарушений, общесоматическое состояние, период инсульта, эмоциональный фон и конституциональные особенности.

В первые сеансы массируются не более 3 точек. Количество сеансов точечного массажа от 7-10 до 15-20 в зависимости от тяжести речевой патологии. Всех когнитивно сохранных пациентов и их родственников я обучаю самостоятельному массажу активных точек. Это дает отличные результаты.

Приблизительно на 5-6 занятии присоединяются дыхательные упражнения. Целью является формирование у пациента диафрагмального дыхания. Пациент укладывается на кушетку, либо он лежит в палате на своей кровати. Для контроля ладонь непарализованной руки кладется на живот. Дается следующая инструкция «надуть живот – вдох, задержать дыхание, сдуть живот – выдох».

Для дифференциации вдоха/выдоха делаются следующие упражнения:

вдох носом – пауза — выдох носом;
вдох носом – пауза — выдох ртом;
вдох ртом – пауза – выдох ртом.

Пауза после вдоха – обязательна. При выдохе ртом нужно следить, чтобы струя выдыхаемого воздуха была холодной. Можно дать пациенту инструкцию – дуть на губы. Для контроля на первых порах можно выдыхать на тыл кисти.

Артикуляционная гимнастика также является обязательным компонентом коррекции. Сложность заключается в том, что любое упражнение приводит к нарастанию мышечного тонуса, а для больных с псевдобульбарным параличом это является одним из главных патологических симптомов. Поэтому применяется модификация способа подачи упражнения – артикуляционная поза многократно повторяется с установкой на легкость движений. Паузы между упражнениями приводят к рефлекторному снятию напряжения.

Необходимо учитывать и тяжесть общесоматического состояния пациентов, ведь речь идет о людях в первые дни после инсульта. Для них артикуляционная и мимическая гимнастика является существенной нагрузкой. Поэтому количество упражнений ограничено.

Я использую следующие артикуляционные упражнения:

надуть щеки, удерживать воздух, втянуть щеки, зафиксировать позу.
перекатывать «воздушный шарик» из одной щеки в другую.
оскалить зубы, беззвучно произнести И.
вытянуть губы трубочкой, беззвучно произнести У.
чередовать И и У.
распластать язык при широко открытом рте – позиция «показать горло врачу».
надувать щеки при зажатом носе.
имитировать рвотные движения.
тянуть звуки А Э Ы ( в случае дисфагии просим больного напрягать нижнюю челюсть).
отрывисто на выдохе произносить звук А.
произвольно покашливать.
имитировать полоскание горла (без воды).
расслабить язык, покусывать его, продвигая его вперед-назад.
поднять язык за верхние зубы, касаясь альвеол.
опустить язык за нижние зубы, упереться в альвеолы.
упираться языком в щеки поочередно.
потянуть язык к носу, подбородку. Чередовать.
облизывать губы языком по кругу в разные стороны. Для оживления кинестетических ощущений и просто для облегчения выполнения данного упражнения на первых порах – пациенту губы мажут йогуртом, вареньем и подобными субстанциями.
корчить «рожи», то есть произвольно придавать лицу разные выражения, эмоционально окрашенные.

Отдельно остановлюсь на упражнениях, позволяющих выработать длительную, направленную воздушную струю. Таких упражнений довольно много, их целесообразно чередовать и подобрать наиболее подходящие для данного пациента.

дутье на ватный шарик. Нужно следить за тем, чтобы щеки не надувались, их можно слегка прижать ладонями; струя выдыхаемого воздуха должна быть равномерной, то есть дуть на шарик на одном выдохе.
дутье на салфетку или полоску бумаги – это можно делать, даже если пациент лежит в кровати. Перед лицом держать салфетку, которая отклоняется при попадании на нее воздушной струи.
дутье через соломинку в воду в стакане . Задачу можно поставить разную – или дуть равномерно, или с меняющейся силой. Бурление воды в стакане это наглядно показывает. В этом упражнении также нужно следить за щеками, чтоб они не надувались и за неподвижностью губ.
дутье на пламя свечи или зажигалки. Просим пациента либо быстро задуть свечу, либо дуть плавно и равномерно, чтобы пламя отклонялось. Как и в случае с бурлением воды в стакане, это очень наглядное упражнение, то есть задействован и зрительный анализатор.
дутье на маленький листок бумаги : упражнение делается с пациентами, которые самостоятельно ходят – пациент подходит к стене, на уровне рта придерживает пальцем маленький листок бумаги и начитает на него дуть. Палец следует отпустить, а листок бумаги должен фиксироваться на стене воздушной струей. Упражнение довольно сложное, поэтому предлагается пациентам не в первые дни. Опять же следим за щеками, чтоб выдох был интенсивный, но спокойный, а воздушная струя направленная.

Все упражнения выполняются медленно. Легко, каждое по 5-7 раз. Весь комплекс 3-4 раза в день.

Следует обучить родственников пациента (если таковые имеются) выполнению мимической гимнастики, а также доступно объяснить имеющиеся проблемы с глотанием, методику кормления, виды пищи, важность реабилитационных мероприятий. Обучаю ухаживающих гигиенической обработке полости рта пациента – специальными ватными палочками, мягкой зубной щеткой или просто марлей, намотанной на палец очищать полость рта от остатков пищи, использовать антисептические спреи типа гексорал, тантум верде. Это очень важно для пациента, когда родственники начинают активно участвовать в восстановлении, а не просто сидеть рядом и пичкать несчастного больного высококалорийной и зачастую просто опасной для него пищей – сухари, чипсы, печенье, орешки, красная икра, селедка, копченая колбаса, газированная вода, сладости и так далее.

Акцентируем внимание на необходимости расположения пищи со здоровой стороны от пациента, санации ротовой полости, использовании зубных протезов, очков, слухового аппарата.

Я обязательно выдаю родственникам памятку следующего содержания. Просматриваем ее вместе, обсуждаем все непонятное. Этим мы приносим пользу пациенту, а также избавляем себя от беспрерывных однотипных вопросов родственников.