Особенности восстановительного обучения больных с проводниковой афазией

Краткая аннотация: в данной статье кратко описаны особенности проявления проводниковой афазии, приводится один из возможных вариантов коррекционно-восстановительной работы.

Особенности восстановительного обучения больных с «проводниковой» афазией

В настоящее время круг вопросов, затрагиваемых в связи с исследованием речевой функции, довольно широк. Афазия у левшей – одна из важных проблем афазиологии. Следует заметить, что все классики афазиологии, в т.ч. K. Wernicke, K Coldstein, А.Р. Лурия, Э.С. Бейн, Л.С, Цветкова описывают афазию только у правшей. Если же учитывать, что абсолютное правшество в нашем регионе наблюдается лишь у 42% населения (данные Е.В. Гуровой, 1977 и Е.Д. Хомской, 1989), то становится очевидной актуальность изучения особенностей проявления афазии у левшей.

Функциональная асимметрия и межполушарное взаимодействие заслуживает особого внимания. Важно учитывать тот факт, что каждый левша имеет свою функциональную организацию мозга, отличную от таковой у правшей, других левшей и амбидекстров. Поэтому, речевые расстройства при локальных поражениях мозга у левшей и амбидекстров имеют ряд особенностей, что важно учитывать при восстановлении речевой функции.

М.К. Бурлакова отмечает, что «При проведении коррекционно-педагогической работы необходимо не только нейропсихологическое обследование, но и исследование наличия у больного левшества…, что может подсказать логопеду атипичность проявления афатического синдрома…» (3, с.37).

Помимо шести форм афазий, выделяемых согласно классификации А.Р. Лурия, в клинической практике принято также выделять проводниковую афазию (или элементы проводниковой афазии как сопутствующие симптомы при других формах афазии), входящую в классическую неврологическую классификацию. На проводниковую афазию существуют различные точки зрения.

K. Wernicke (1874), описывая симптомокомплекс «проводниковой» афазии, первым отметил своеобразное нарушение письменной речи наряду с расстройствами повторения при сохранности ситуативной речи. Больные, как бы зная звуковой состав слова, не могут собрать его даже из букв разрезной азбуки, не находя порядка следования звуков, что позже было замечено А.Р. Лурия (1947). Кроме того, у больных отмечалась дезориентация в понимании предлогов и наречий, передающих пространственные отношения.

В отечественной литературе (Кроль, Василенко, Осокин, Блинков и др.) диагноз проводниковая афазия встречается применительно к тем формам, при которых наблюдается диссоциация в состоянии произвольной и непроизвольной речи.

М.С. Лебединский (1941) первым назвал проводниковую афазию псевдомоторной в связи с сохранностью ситуативной речи при нарушении повторения, называния.

Р.А. Ткачев (1961), ссылаясь на представления А.Р. Лурия о том, что затруднения отраженной речи являются одним из наиболее существенных признаков височной афазии и что это дает основание рассматривать некоторые случаи «проводниковой» афазии как ослабленную форму височно-афатических расстройств, писал: «Действительно, при сенсорной корковой афазии нарушается повторная речь, но «проводниковую» афазию следует относить к группе моторно-афазических, а не сенсорных расстройств».

Решая вопрос о том, к какому классу относится «проводниковая» афазия, А.Р. Лурия многократно описывал ее как вариант афферентной моторной афазии (1969, 1975), но и уступал другим специалистам, относящим ее к «височным» афазиям.

М.М. Стироткин выделяет следующие признаки проводниковой афазии:

1. «… Расстройство повторной речи находится в разительном контрасте с менее пораженным пониманием речи и возможностью выразить собственную мысль в словах. Этот контраст не характерен ни для моторной, ни для сенсорной афазии.»

2. «… Нет обычной комбинации с артикуляционными затруднениями, чтение вслух относительно сохранно» (в отличие от моторной афазии). «При наличии определенного запаса слов оперирование этими словами в речи совершенно свободно».

3. «В отличие от сенсорной афазии понимание речи находится вообще на более высоком уровне».

4.«Особенно характерен резкий контраст между пониманием данного слова и возможностью его произнесения (повторения)».

5.«В отличие от амнестической афазии у больного имеется определенный круг слов, который всегда находится в его распоряжении, между тем, как при амнестической афазии в данный момент может быть забыто любое слово. Подсказка первого слога при амнестической афазии позволяет вспомнить любое слово, при проводниковой афазии новые лова не могут быть воспроизведены даже тогда, когда они услышаны больным (15,с.8-9)

М.К. Шохор-Троцкая отмечает, что «проводниковая» афазия наблюдается только у амбидекстров и переученных левшей (18, с.31). Тщательное тестирование «…исследование парциального левшества, учета семейного левшества, включая братьев и сестер, родителей и других членов семьи», помимо нейропсихологического обследования, помогает отличить проводниковую афазию от других форм. (18, с. 32)

«Парциальное левшество приводит к парциальному нарушению речевых функций и прежде всего экспрессивной речи» (3, с.51).

М.К Шохор-Троцкая рассматривает проводниковую афазию как вариант афферентной моторной афазии, называя ее «проводниковой парциальной афферентной моторной афазией» (3, с 118).

Проводниковая афазия возникает при поражении коры и ближайшей подкорки либо только в задних отделах теменной дольки, либо на стыке задних отделов височной и теменной области, что подтверждено не только патоморфологическими исследованиями (Василенко Ю.В., 1940; Potzl O., 1937), но и при помощи компьютерной томографии головного мозга (3, с.118).

Процесс первоначального обучения ребенка-левши письму, чтению и счету, звуко-буквенному анализу состава слова сопровождается акустическим контролем за своим произношением на письме. «Проговаривание отдельных слогов и звуков, входящих в слово, повторение, называние, чтение вслух и осознанный «сверхпроизвольный» контроль за этими речевыми функциями, а также другие навыки, приобретаемые ребенком на начальных стадиях обучения, в процессе обучения письму правой рукой, приводят к формированию дополнительной речевой зоны в париетальных отделах левого полушария» (3, с. 118). При проводниковой афазии, возникающей преимущественно при поражении средних нижнетеменных отделов левого полушария (и очень редко правого), сохраняется активная, клишеобразная речь, реализуемая правым полушарием.

Элементы проводниковой афазии нередко наблюдаются и как сопутствующие симптомы при других формах афазии (15, с10).

М.К. Шохор-Троцкая считает, что «проводниковый» компонент может выявиться «почти при всех основных формах афазии, поскольку левая средняя мозговая артерия обеспечивает функционирование верхневисочных и нижнетеменных полей» (3, с.50).

В связи с тем, что при локальных поражениях головного мозга проявления афатического синдрома у больных с признаками левшества имеет ряд особенностей в сравнении с нарушениями речевой функциональной системы у больных-правшей, система коррекционно-восстановительной работы с такими больными имеет ряд существенных отличий.

В данной работе приводится один из возможных вариантов коррекционно-восстановительной работы при афферентной моторной афазии и при парциальной афферентной моторной афазии (проводниковой).

Методы, использованные при проведении данного исследования, предусматривали нейропсихологическое обследование больных, тесты и вопросы на определение индивидуального латерального профиля больных, динамические наблюдения за больными.

Нейропсихологическое обследование включает в себя пробы, исследующие как вербальные, так и невербальные функции.

В исследование вербальных функций входит:

исследование речевой активности;
удержание ряда слов, звуков;
состояние афферентного и эфферентного артикуляционного праксиса;
исследование состояния номинативной функции речи;
исследование грамматического строя речи;
понимание слов, сложных оборотов речи;
исследование письма и чтения.

Пробы на исследование невербальных функций включают в себя:

исследование состояния счета;
обследование зрительного гнозиса (узнавание цифр и букв, оценка картин, рисование, пересчет точек, деление отрезка пополам);
исследование невербального праксиса (пальцевого, сомато-пространственного, динамического);
исследование реципрокной координации.

Задачи нейропсихологического тестирования:

1. Уточнение формы речевого нарушения больного;

2. Анализ состояния вербальных и невербальных функций больного.

В основу программы коррекционно-восстановительного обучения больных с проводниковой афазией была положена программа восстановления речи и других ВПФ при сенсорной афазии средней степени выраженности, разработанная в ЦПРиН под руководством академика РАО, профессора В.М. Шкловского и ведущего научного сотрудника, доктора психологических наук Т.Г. Визель.

Однако, система подачи материала при восстановительной работе с больными с проводниковой афазией имеет ряд существенных отличий, поэтому данная программа была несколько видоизменена с учетом особенностей нарушения речевой функции при проводниковой афазии (отличия в программе отмечены курсивом)

1. Накопление обиходного пассивного словаря.

показ картинок с изображением предметов и действий по их названиям, функциональным и классификационным признакам (звуко-слоговая структура слов, отрабатываемых в течение одного занятия, должна быть строго идентична);
показ картинок с изображениями предметов, относящихся к определенным категориям (на одном занятии отрабатывается не более 4-5 слов одной категории);

2. Восстановление понимания значений слова.

выработка обобщенных понятий путем классификации слов по категориям; подбор обобщающего слова к группам слов, относящихся к той или иной категории;
заполнение пропусков во фразах (каждое отрабатываемое слово больному предлагается вставить в 3-5 фраз; данный прием используется для более четкого закрепления звуковой оболочки слова при многократном повторении или вписывании его в предложенный контекст);
подбор определений к словам (больному предлагается составить словосочетания, из предложенных слов, соотнеся предмет и его качественную характеристику; как предметный, так и адъективный словарь на предыдущих занятиях был многократно прочитан и списан в рамках словосочетаний и фраз с жестким контекстом).

3. Преодоление расстройств устной речи:

составление предложений с использованием одного данного слова, словосочетания (больному предлагаются только те слова или словосочетания, произношение и значение которых было уточнено ранее);
уточнение лексического и фонетического состава фразы с помощью анализа вербальных и литеральных парафазий, допущенных больным (этап списывания предваряет многократное прочтение фразы, до тех пор пока звуковое оформление каждого слова не будет верным, после чего больному предлагается несколько раз списать фразу, потом та же фраза предлагается для записи по памяти, далее та же самая фраза записывается под диктовку, все записанные варианты больной самостоятельно сличает с образцом и исправляет допущенные ошибки);
устранение элементов аграмматизма с использованием упражнений по «оживлению» чувства языка, а также анализа допущенных грамматических искажений (данный тип заданий проводится только на материале упроченной лексики).

4.Восстановление письменной речи:

закрепление связи «фонема — графема» путем чтения и письма букв под диктовку;
различные виды звуко-буквенного анализа состава слова (составление слова из букв разрезной азбуки проводится только после того как слово прочитано, гласные выделены красным маркером, слова разделены на слоги, т. е. у больного имеется образец звуковой оболочки, и предваряет этап многократного списывания слова);
письмо под диктовку слов и простых фраз (см программу п.3.2);
самостоятельное письмо слов и фраз по картинке (см программу п.3.2).

Список литературы.

1. Бейн Э. С., Бурлакова М.К., Визель Т.Г. Восстановление речи у больных с афазией. – М.: «Медицина», 1982

2. Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А. Функциональные асимметрии человека. — М.: «Медицина», 1988

3. Бурлакова М.К., Речь и афазия. – М.: «Медицина», 1997

4. Бурлакова М.К Особенности нарушения чтения и письма при афазии у левшей/ В сб. Письмо и чтение: трудности обучения и коррекция: учебное пособие (под общей редакцией КПН, доцента О.Б. Иншаковой) – М., «МПСИ»; Воронеж: Издательство НПО «МОДЭК», 2001

5. Визель Т.Г. Как вернуть речь. – М.: B. Секачев, 1998

6. Визель Т.Г. Нестандартные нарушения речи и других высших психических функций./ В сб. 1 Международная конференция памяти А.Р. Лурия. Сборник докладов./ Под ред. Е.Д. Хомской, Т.В. Ахутиной. – М, 1998

7. Визель Т.Г. Нейролингвистический анализ атипичных форм афазии (системный интегративный подход). Авторская диссертация на соиискание ученой степени доктора психологических наук. – М., 2002

8. Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н. Функциональная асимметрия и психология очаговых поражений мозга. М.: «Медицина», 1988

9. Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н. Левши. – М.: Издательство «Книга ЛТД», 1994

10. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. – М: МГУ, 1969

11. Лурия А.Р. Травматическая афазия/ В сб.Афазия и восстановительное обучение. Тексты/ Под ред. Л.С. Цветковой, Ж.М, Глозман. – МГУ, 1983

12. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. Учебное пособие для студентов высших учебных заведений. – М.: Издательский центр «Академия», 2002

13. Малюкова Н.Г. Нейропсихологические синдромы при инсультах в бассейне левой средней мозговой артерии. Авторская диссертация на соискание ученой степени кандидата психологических наук. – М, 2002

14. Симерницкая Э.Г. Доминантность полушарий. Нейропсихологические исследования. (Под ред. А.Р. Лурия). – М.: МГУ, 1978

15. Сиротин М.М. Опыт восстановительного обучения при афазии. Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук. – М., 1949

16. Хомская Е.Д. Проблема факторов в нейропсихологии. В сб. «Нейропсихологический анализ межполушарной асимметрии мозга» (под ред. Е.Д. Хомской). – М.: »Наука», 1986

17. Хомская Е.Д. и др. Методы оценки межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия. – М., 1995

18. Шохор-Троцкая М.К. (Бурлакова). Коррекционно-педагогическая работа при афазии. – М.: «Институт общегуманитарных исследований», В. Секачев, 2002

19. Шкловский В.М., Визель Т.Г, Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. – М.: «Ассоциация дефектологов», В Секачев, 2000

Харитонова А.В.,
логопед