Логопедическое обследование больных в остром периоде инсульта

Логопедическая работа при семантической афазии Методическая разработка по теме «Особенности первичного логопедического обследования больных в остром периоде инсульта в условиях неврологического отделения скоропомощной больницы».

В материале даны конкретные рекомендации и алгоритм обследования тяжелых первичных пациентов с речевыми расстройствами в первые часы/дни инсульта.

Долгие годы работая в неврологическом отделении скоропомощной больницы, приходится сталкиваться с пациентами, доставляемыми в первые дни и часы инсульта. Состояние многих из них бывает тяжелым, и крайне тяжелым, что является препятствием для использования общепринятых схем обследования.

Также тяжесть речевых расстройств и их проявления в острой стадии инсульта могут меняться в течение первых нескольких суток.

Все это вынуждает использовать такую методику обследования, которая позволяет в течение 10-15 минут получить представление о состоянии всех сторон речи тяжелого пациента. А так же отследить динамику и скорректировать план восстановительного обучения.

Идея заключается в кратком повторном исследовании по одной и той же схеме всех сторон речи. Обращается внимание на степень понимания обращенной речи, возможности спонтанной речи, повторной речи, ответов на вопросы, называния предметов и действий, чтения письма и счета – если позволяет соматическое состояние пациента.

Считаю эту тему актуальной, надеюсь, что мои наработки будут полезны для коллег, работающих в стационаре с инсультными пациентами.

Проблема инсульта в последнее время приобретает все большую медико-социальную значимость. Это обусловлено увеличением среди населения численности лиц пожилого и старческого возраста, а также нарастающим негативным влиянием факторов урбанизации в экономически развитых странах, что, в свою очередь, ведет к увеличению заболеваемости инсультом лиц трудоспособного возраста – до 30 % по данным ВОЗ. Это мы очень хорошо видим на практике в клинике.

Одним из наиболее частых и тяжелых последствий инсульта является нарушение речевой функции, проявляющееся в форме афазий и дизартрий, которые сочетаются с патологией других высших психических функций, гемипарезами и психическими расстройствами.

По выходе из острого состояния, больной начинает оценивать свое положение: невозможность речевого общения, социально-бытовую некомпетентность, ограничение самостоятельных передвижений и неверие в возможность возвращения к труду. Все это приводит к появлению депрессии, тяжелым невротическим расстройствам вплоть до суицидальных мыслей.

Наиболее распространенными и тяжелыми расстройствами речи, возникающими при локальных поражениях мозга, являются афазии.

При афазиях происходят системные нарушения речи, охватывающие все языковые уровни фонологии, включая фонетику, лексику, грамматику.

Клинические картины афазий неоднородны, различия между ними обусловлены, в первую очередь, локализацией очага поражения, распространенность инсульта, вид инсульта ( ишемический/геморрагический), преморбидный фон и сопутствующие заболевания.

Например считается, что ишемические инсульты приводят к развитию афазии в 2 раза чаще, чем геморрагические.

Для дифференциальной диагностики форм афазий основное значение имеет состояние экспрессивной речи, так как разные степени нарушения понимания встречаются не только при сенсорной, но и при моторных афазиях. В то же время, сохранность понимания речи является одним из ведущих симптомов, помогающих различать анартрии и афазии.

Кроме того, тяжесть речевых расстройств и их проявления в острой стадии инсульта могут меняться в течение первых нескольких суток.

Уважаемые коллеги, предлагаю Вам ознакомиться с методикой, которую я применяю в своей практике.

Схема обследования речевых функций при инсульте

1. Выяснение возможности контакта с пациентом.

Подойдя к кровати больного, прежде всего необходимо поздороваться, причем не формально, а искренне улыбнувшись, смотреть пациентам в глаза, говорить доброжелательно, негромко, но четко артикулируя. Это может оказать влияние на всю дальнейшую коррекционную работу, да и просто ободрит тяжело больного человека.

По ответной реакции ( смотрит ли в глаза, улыбается, протягивает непарализованную руку и тд) вы поймете и психологический настрой человека.

Например, пациента спрашивают: Вас зовут Иван Петрович? Ваша фамилия Николаев?

Очень часто больной может отреагировать лишь мимикой или жестом, однако, это дает возможность специалисту убедиться в том, что он знает (или не знает) свое имя, отчество, фамилию и что с ним возможен контакт.

Также пациента спрашивают болит ли у него голова, хочет ли он спать.

Только после этого, убедившись в адекватности реакций больного, можно приступить к непосредственному исследованию речи.

На этом же первоначальном этапе я всегда предлагаю пациентам попить воды. Это помимо всего еще и дает представление о сохранности функции глотания.

2. Состояние импрессивной речи.

понимание элементарных инструкций (закройте глаза, откройте рот, покажите язык, поднимите руку и т.д.)
если простые инструкции выполнены, то переходим к проверке понимания более сложных инструкций (покажите левый глаз, покажите большой палец , покажите мизинец и т.д.)
понимание сложных инструкций (положите левую руку на живот, возьмите левой рукой правое ухо)
понимание смысла отдельных слов ( покажите где пол, окно, дверь, доктор и т.д.) При выполнении этого задания нужно иметь в виду возможное левостороннее игнорирование, а так же ограничение двигательных возможностей пациента – он может не показывать предметы пальцем, а лишь переводить взгляд.
возможности пространственной ориентировки ( покажите левую руку, правый глаз, что находится справа от двери, слева от кровати )

3. Состояние экспрессивной речи.

Повторение:

пациента просят повторить 2-3 коротких слова с простой слоговой структурой (каша, дом, собака)
2-3 длинных труднопроизносимых слова ( электричество, кораблекрушение, диспансеризация)
повторить 2-3 фразы ( Сегодня солнечный день. Я хочу пить. Я буду здоров)

Автоматизированная и дезавтоматизированная речь:

пациенту предлагают порядковый счет до 10, перечисление дней недели, месяцев года, в прямом и обратном порядке, воспроизведение популярных стихов и песен.

Называние:

Больного просят назвать показываемые предметы и действия, как реальные, так и картинные изображения.

Разговорная речь:

На этом этапе обследования обычно просят рассказать пациента как он заболел, назвать домашний адрес, рассказать о членах семьи, включая домашних питомцев. Из практики – при воспоминании о любимых кошках и собаках, пациенты, как правило, оживляются, реагируют очень эмоционально, а специалисту наглядно виден имеющийся дефект речи.

4. Состояние функции чтения.

При этом исследовании предъявляются высокочастотные слова, написанные печатными буквами на карточках или на листе бумаги ( Москва, Россия, рука, газета, молоко, нос, голова и т.д.)

Чтение коротких фраз ( Я хочу спать. Доктор лечит больных. На улице светит солнце. Дети идут в школу.)

5. Состояние письма.

Исследование проводится, если позволяет соматическое состояние пациента. Карандаш вкладывается в правую или левую (непарализованную) руку и предлагают пациенту написать свое имя, фамилию, имя жены/мужа/ребенка/кошки/собаки, а также простые слова типа дом, кот, рука, вода, мама, голова и пр.

6. Анализ звукового состава слова.

Пациента просят сказать сколько букв в слове мак, на каком месте стоят буквы М и К.

При исследовании функции письма удобно использовать лист бумаги формата А4, прикрепленный на планшет, в качестве пишущего предмета – карандаш или фломастер, которые дают линию при любом наклоне руки.

И помните про очки! Это очень важно! Поскольку контингент больных в большинстве – это люди старше 40 лет, для чтения и письма, как правило, им необходимы соответствующие очки. В противном случае, можно ошибочно интерпретировать результаты проведенных тестов.

Я представила обобщенную схему обследования тяжелого контингента больных на раннем этапе мозговой катастрофы. Она может меняться и дополняться более сложными заданиями в зависимости от конкретного пациента и в процессе восстановления.

Уважаемые коллеги, желаю Вам здоровья и успехов в тяжелой и кропотливой работе.