Краткая аннотация: в статье рассмотрен вопрос о диагностике речевых нарушений с точки зрения проведения медико-социальной экспертизы. Изложены общие положения о классификации речевых нарушений, рассмотрены различные степени нарушенной языковой функции, какие из них подлежат тому, чтобы ставить вопрос об установлении статуса инвалидности ребенка, а какие нет. Также изложено видение примерного алгоритма поведения логопеда при установлении того или иного речевого синдрома.
Речевые нарушения в практике МСЭ
Речь – форма общения, присущая только человеку (звуки издаваемые животными не являются речью, так как не имеют постоянного звукового состава и не выражают мысли, желания)
Речь формируется с рождения до конца жизни человека параллельно с физическим и умственным развитием, однако наиболее активно речь развивается в возрасте от 0 до 6 лет;
Развитие речи тесно связано с развитием мышления (задержка развития речи после трех лет влечет за собой задержку психического развития и наоборот);
Расстройства речи чаще всего не носят характер самостоятельного заболевания, а являются лишь его симптомом.
Что нужно, чтобы речь сформировалась?
- определенная степень зрелости коры головного мозга;
- сохранный слух;
- сформированный артикуляционный аппарат с достаточной степенью подвижности мышц.
Если одно из этих звеньев повреждено в той или иной степени, то мы будем иметь дело с нарушениями речи различной степени выраженности.
Для того, чтобы функционировать в обществе мы должны быть способны передвигаться, обучаться, обслуживать себя, контролировать свое поведение и в том числе общаться. Если одна из этих способностей нарушена, то это в той или иной степени приводит к ограничению жизнедеятельности.
Степень того, насколько нарушена та или иная функция, может быть разной, но в практике МСЭ все они сводятся к следующим:
- Выраженная
- Умеренная
- Незначительная
Вопрос об установлении статуса инвалидности возникает, когда мы имеем дело с умеренной и выраженной степенью нарушения, в частности языковой функции.
Также в соответствущем приказе мы имеем дело с перечислением речевых синдромов, которые могут приводить к нарушению способности к общению.
(«К основным видам стойких (пока обратим внимание на это слово и чуть позже поговорим об этом) расстройств функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, относятся: нарушения языковых и речевых функций (устной (ринолалия, дизартрия, заикание, алалия, афазия); письменной (дисграфия, дислексия), вербальной и невербальной речи; нарушение голосообразования).
Вспомним о классификации речевых нарушений.
Все нарушения речи делятся на нарушения средств общения и нарушения в применении средств общения. К первой группе относятся такие синдромы как ФНР, ФФНР, ОНР, а ко второй заикание (подразумевается нарушение коммуникативной функции речи при сохранении языковых средств общения).
Также все нарушения речи могут разделены на два типа:
- Нарушения устной речи
- B нарушения письменной речи.
К первой группе относятся:
1) расстройства фонационного (внешнего) оформления высказывания, которые называют нарушениями произносительной стороны речи (дислалия, ринолалия, дизартрия. Тахилалия, заикание ит.д.)
2) расстройства структурно-семантического (внутреннего) оформления высказывания, когда нарушение идет уже на этапе программирования замысла и отбора языковых средств. Так происходит при афазии и алалии.
К расстройствам письменной речи относится соответственно дислексия и дисграфия.
Формулируя речевое заключение мы работаем на стыке двух классификаций (психолого-педагогической и клинико-педагогической). Первая дает количественную и качественнуюю характеристику умений и навыков ребенка, а вторая объяснятет патогенез.
Такие синдромы как ЗРР, ФНР, ФФНР, ОНР, СНР и заикание относятся к психолого-педагогической классификации, а Дизартрия, ринолалия, алалия, афазия, брадилалия, тахилалия – к клинико0педагогической. Они не взаимоисключают друг друга, а дополняют.
Остановимся подробнее на синдроме ЗРР.
Мы говорим о ней, когда подразумеваем более позднее овладение речью, чем в норме.
Для логопеда важно отдифференцировать неспецифическую и специфическую ЗРР.
Темповая (неспецифическая) ЗРР – это такая задержка речевого развития, при которой все неречевые функции, понимание речи в норме, а недостаточность проявляется лишь в экспрессивной речи. Обусловлена замедленным темпом созревания мозговых структур
Специфическая ЗРР (церебрально-органического генеза), связанная с повреждением нервной системы
Важно помнить о том, что окончательное разграничение специфической и темповой ЗРР возможно только в результате динамического наблюдения в течении 2-3 месяцев (Т.Г. Визель)
Для объективизации степени выраженности задержки развития речи считаем целесообразным использовать понятие «эпикризный период»:
- до 1 года – 1 месяц
- От 1 года до 2 лет – 3 месяца
- От 2 до 3 лет – 6 месяцев
- После 3 лет – 1 год
Отставание в развитии речи более, чем на 4-5 эпикризных периода расценивается специалистами, как выраженное, а задержка развития речи может быть интерпретирована логопедом, как грубая.
Маркеры, которые говорят о том, что задержка является специфичной.
· Отсутствие звукоподражательных слов к 1 году
· Отсутствие среди первых слов конструкций, состоящих из 2 открытых слогов: «ма»(вместо мама), «па» (вместо папа) или слово «мама» относится к отцу или другим лицам
· Стойкое и длительное по времени отсутствие речевого подражания новым для ребенка словам
· При появлении речевого подражания ребенок воспроизводит часть слова, а не контур целого слова: «ди»(вместо иди), «тё» (вместо яйцо), «ва» (вместо зайчик). Этой частью, как правило, является ударный слог
· Стремление ребенка к употреблению открытых слогов: «абуся»(автобус), «матика»(мальчик), «котика» (котик)
· Замена звуков в слове артикуляционно далекими звуками
· Укорочение длины слова за счет опускания слогов или одного слога
· Глагольный словарь ничтожно мал по отношению к предметному словарю
· Расширение словаря до 50 и более единиц при полном отсутствии словесных комбинаций
· Низкий уровень ориентации в обращенном к ребенку словесном материале
В более позднем возрасте при условии, что слух и интеллект ребенка в норме, мы оперирует таким понятием, как ОНР — различные сложные речевые расстройства, при которых нарушается формирование всех компонентов речевой системы.
В логопедической практике, в частности при прохождении ПМПК, ОНР 1 уровня диагностируется после 3 лет сроком на 1 год для определения образовательного маршрута ребенка с последующей оценкой динамики. И далеко не все по истечению этого года останутся на том же уровне.
Однако при написании логопедического заключения на МСЭ мы настоятельно рекомендуем, чтобы не было разночтений, выставлять данный речевой диагноз с 4 лет. До этого возраста связи в головном мозге очень пластичны, компенсаторные механизмы организма очень велики и имеются большие основание надеяться на доразвитие систем, замедляющих созревание психики и речевой функции естественным путем.
В зависимости от возраста ребенка и степени нарушения речи выделяются 4 степени ОНР:
1-й уровень речевого развития: полное отсутствие речи или наличие лишь ее элементов (лепетные слова, звукоподражания, звукокомплексы) в возрасте, когда у нормально развивающихся детей речь в основном сформирована (3-4 года). Понимание обращенное речи снижено (обычно оно соответствует предикативному или номинативному уровню);
2-й уровень речевого развития: подразумевает грубо искаженную фонетически и грамматически фразу, грубые нарушения слоговой структуры. Все это делает речь не понятной для окружающих. Предложения простой конструкции из 2-4 слов. Понимание обращенной речи снижено (все еще не понимают большинство грамматических значений).
3-й уровень речевого развития: характеризуется наличием сравнительно развернутой фразовой речи с элементами лексико-грамматического и фонетико-фонематического недоразвития. То есть есть здесь тоже будут нарушения по каждому уровню языка, но они уже не носят тотальный характер. Речь становится понятной для слушающих. Понимание обращенной речи приближается к норме. Незначительное нарушение звукопроизношения. Таким образом, критерий для дифференциальной диагностики ОНР2 и ОНР3 – это степень понятности речи.
4-й уровень речевого развития (не представляет особого интереса в практике МСЭ) характеризуется наличием развернутой фразовой речи с незначительными изменениями всех компонентов языка (Лексика, грамматика, фонетика), которые чаще всего проявляются в процессе выполнения заданий. Ребенок демонстрирует полное понимание обращенной речи.
Только ОНР 1 и ОНР 2 расцениваются МСЭ, как соответственно выраженные и умеренные и подлежат установлению статуса ребенок-инвалид.
Если мы имеем дело с ребенком с нарушенным слухом и интеллектом, то оперируем в логопедической практике термином СНР.
Системное недоразвитие речи (СНР) — речевые расстройства, при которых нарушается формирование всех компонентов речевой системы: звуковой стороны (фонетики) и смысловой стороны (лексики, грамматики) у детей с органическим поражением ЦНС и нарушением слуха.
Данные нарушения речи носят вторичный характер.
СНР также подразделяется на несколько уровней – тяжелая, средняя и умеренная степень (обратим внимание, что более уместно употреблять именно эти понятия, например, не СНР 2 уровень речевого развития, а СНР средней степени).
Также мы видим, что инвалидности подлежат только тяжелая и средняя степень недоразвития.
Если с диагностикой при УО и сниженном слухе более или менее все понятно (у нас есть классификация Лалаевой, в которой эти уровни соотносятся +- с уровнями ОНР), то на сегодняшний день особую актуальность и злободневность приобретает дианостика степени СНР при РАС.
Как мы понимаем каждую из этих степеней у детей с РАС.
Давайте кратко охарактеризуем каждую из них.
Тяжелая степень
· Экспрессивная речь представлена отдельными вокализациями, лепетом, эхолаличными словами или даже стереотипными фразами (отсроченные эхолалии), которые не несут коммуникативной направленности
· О своих желаниях сообщает криком или подводя взрослого к желаемому объекту
· Указательный жест отсутствует
· Игра представляет неспецифические стереотипные манипуляции с предметами. Поведение полевое
· Понимание обращенной речи нулевое (не реагирует на собственное имя)
Средняя степень
• Понимание обращенной речи значительно снижено (понимает короткую инструкцию, обращенную именно к нему)
• В речи преимущественно короткие штампованные стереотипные фразы, которые использует по принципу отсроченных эхолалий. Появляются первые попытки спонтанных высказываний с обилием аграмматизмов (реверсия местоимений, отсутствие согласования в роде и т. д.)
· Отвечает на простые вопросы Кто? Что делает?
· На вопросы Где? Когда? Почему? отвечает ранее заученными фразами.
• Появляются социальные жесты (да, нет, пока, указ)
Легкая степень
· Понимание обращенной речи приближено к условной норме (понимает смысл вопросов Почему? Где? Куда?), частично может на них ответить через призму собственного опыта. Не понимает скрытые мотивы, эмоции собеседника, шутки, переносный смысл слов, пословиц.
· Сам в состоянии задать простые вопросы
· Может обратиться с просьбой, сообщить о своих желаниях, рассказать о событиях в недавнем прошлом, пересказать с помощью самостоятельно построенных несложных конструкций с небольшим количеством аграмматизмов
Таким образом, диагностическим критерием между средним и легким уровнем является то, насколько ребенок в состоянии самостоятельно построить фразу и степень понимания обращенной к нему речи.
Какие разделы должно в себя включать логопедическое заключение, предоставляемое на МСЭ
· ФИО, дата рождения
· Данные анамнеза (особенности пре-, натального и постнатального развития)
· Данные о раннем речевом развитии (гуление, лепет, первые слова, простая фраза)
· С какого возраста, с какой интенсивностью осуществлялась логопедическая коррекция, какова динамика в речевом развитии
· Психологические особенности ребенка (поведение, контактность, темп деятельности, наличие познавательного интереса). Общее впечатление от речи
· Особенности монологической речи (способность построения ситуативных фраз, предложений по картинкам, рассказа по серии сюжетных картинок)
· Особенности диалогической речи
· Описание состояния всех уровней языка (фонетика, слоговая структура, лексика, грамматика, связная речь)
· Особенности строения артикуляционного аппарата и особенности артикуляционной моторики
На что следует обратить особое внимание?
· при оформлении логопедического заключения на МСЭ установление речевых синдромов ОНР и СНР осуществлять после 4 лет;
· обратить внимание на то, что речевой диагноз должен быть логичным (если было ОНР, 2-3 уровня, то для того, чтобы состояние ухудшилось до 2 уровня должна быть причина);
· Логопед должен заниматься просветительской деятельностью и в случае возникновения вопросов у родителей довести сведения о том, что инвалидности подлежат только стойкие речевые (динамическое наблюдение должно осуществляться не менее 1 года, данные об отсутствии положительной динамики в речевом развитии должны подтверждаться несколькими выписками из стационаров (неврологический и психоневрологический)
Какой алгоритм поведения логопеда представляется целесообразным при первичной диагностике синдромов ОНР И СНР?
· Довести до родителей информацию о необходимости комплексного подхода к коррекции речевых расстройств (назначение медикаментозной, физиотерапии и логопедического воздействия).
· Направление ребенка к неврологу, психиатру для установления диагноза в структуре, которого выявлен речевой синдром;
· Назначение и проведение регулярных систематических занятий с логопедом c оценкой их эффективности в динамике;
· Необходимо довести информацию о том, где они могут получить бесплатную логопедическую помощь, а именно в структурах систем:
- социальной защиты
- образования
- здравоохранения
Попова Ирина Владимировна,
учитель-логопед